DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA di ATTO di NOTORIETÀ
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________
nato/a in ___________________________________ il ________________ cittadino/a _________________
residente in ______________________ via ___________________________ n. ____ tel. _______________
consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000), dichiara che: ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
E’ informato ai sensi dell’art. 13 decreto legislativo n. 196 del 30/06/2003.

Data ____________________					____________________________________
								Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

Spazio riservato al Pubblico Ufficiale	

____________________________________________________________________
COMUNE/ENTE

AUTENTICAZIONE DI SOTTOSCRIZIONE*

A norma dell’art. 21 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, attesto che la sottoscrizione è stata apposta in mia presenza previo accertamento dell’identità del dichiarante, a mezzo di(1) _____________________________
_______________________________________________________________________________________
e ne dichiaro autentica la firma.
In carta(2) __________________________ per uso ______________________________________________

Timbro

Data ________________________					_____________________________
        (firma per esteso del pubblico ufficiale)

(*) L’autenticazione è necessaria unicamente nei seguenti casi: 1) la dichiarazione è destinata ad un privato che accetti di riceverla con le forme dell’autentica amministrativa; - 2) la dichiarazione è resa al fine della riscossione da parte di terzi di benefici economici.
(1) Indicare la modalità di identificazione che può avvenire in uno dei seguenti modi: conoscenza diretta da parte del Pubblico Ufficiale; esibizione di valido documento di idoneità e di riconoscimento quali: carta di identità, passaporto, patente guida, patente nautica, libretto di pensione, patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici, porto d’armi, tessere di riconoscimento, purchè munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da una amministrazione dello Stato.
(2) I documenti rilasciati in carta libera possono essere utilizzati esclusivamente per gli usi contemplati nella Tabella All. B del D.P.R. 26-10-1972, n. 642 oppure dal D.P.R. 29-9-1973, n. 601 oppure da leggi speciali purchè successive all’1-1-1974.