All'Ufficiale d’Anagrafe  del Comune di Bibbiena

OGGETTO: 	Presentazione delle Disposizioni Anticipate di Trattamento - DAT.
(Art. 4, comma 6, della legge 22 dicembre 2017, n. 219). 

Il/La sottoscritto/a (cognome) ……………………………………. (nome) …………………………………… nato a  ……………………………………  Prov. ……………… il  ……………………………………… residente a BIBBIENA AR in Via ………………………………….…………….….. N...……………….. Codice fiscale …………………………………………………………………………………………………... 
Telefono …………………………………… e-mail …………………………………………………………... 
in qualità di  “DISPONENTE”
P R O V V E D E
a presentare le proprie Disposizioni Anticipate di Trattamento (DAT) e a tal fine, ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni anche penali conseguenti alle dichiarazioni false e mendaci e previamente informato ai sensi degli artt. 13 e 14 del GDPR 2016/679 per il trattamento dei dati personali raccolti nella Banca dati nazionale per le DAT istituita con D.M. Salute 10 dicembre 2019, n. 168 : 
_	consente all’invio di copia delle DAT alla Banca Dati Nazionale e, in tal caso:
                  _ consente alla notifica                 _ NON consente alla notifica 
                    tramite e-mail dell’avvenuta registrazione nella Banca Dati Nazionale DAT;
_	NON consente all’invio di copia delle DAT alla Banca Dati Nazionale rendendo reperibili le  DAT presso …………………………………………………….. indirizzo ……………………………………... telefono ……………………………….. email …………………………………………………………….

D I C H I A R A

-  di essere persona maggiorenne e capace di intendere e volere;

_	di aver nominato quale fiduciario il/la Sig./ra :
1)   (cognome) ………………………………………….. (nome) ………………………………….……………… 
       nato a …………………………………. Prov. …………………….. il …………………………. residente a ……………………………………. Prov.…………. Via …………………………………......
 Codice fiscale ………………………………………………………………………………………………. 
      Telefono ………………………………………….. e-mail ………………………………………………...
2)    (cognome) ………………………………………….. (nome) ………………………………….……………… nato a ………………………………...….…. Prov. ……………………..  il …………………………. residente a ……………………………………. Prov.…………. Via …………………………………......
 Codice fiscale ………………………………………………………………………………………………. 
      Telefono ………………………………………….. e-mail ………………………………………………...
      che ha/hanno provveduto a sottoscrivere le DAT che vengono consegnate;

_ 	di non aver nominato alcun fiduciario. 

Allega:  -     le proprie disposizioni anticipate di trattamento (DAT);
-	fotocopia del proprio documento di riconoscimento in corso di validità ;
             _    “Nomina del fiduciario” ed “accettazione incarico di fiduciario” .
Data …………………………….                                                        Firma del disponente 

AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DATI 
 
Dichiara di aver preso visione dell'informativa ai sensi degli articoli 13-14 del GDPR 2016/679 (General Data Protection Regulation) per il trattamento dei dati raccolti nella Banca dati nazionali per le DAT e, in particolare, che tali dati saranno trattati, anche mediante sistemi automatizzati, esclusivamente per lo svolgimento delle funzioni per le quali la presente viene resa, e di acconsentire, ai sensi  del predetto Regolamento, al trattamento dei propri dati personali, svolto con le modalità e per le finalità ivi indicate, ed in  conformità alle norme legislative e regolamentari vigenti e applicabili. 

Data ……………….………                     Firma del disponente ..................................................................

Per accettazione della nomina e, preso atto dell’informativa, per il consenso del trattamento dati: 
 
	Data ………… 	 (qualora indicato)   Firma del fiduciario .................................................................... 

PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO
 
Comune di  BIBBIENA
 
La suddetta dichiarazione è stata presentata in data odierna dal disponente, della cui identità mi sono accertato mediante……………………………………………………………… 

Timbro

 

 
Data ……………….………              L’UFFICIALE D’ANAGRAFE/STATO CIVILE

 
  
RICEVUTA AVVENUTA PRESENTAZIONE
 
Comune di  BIBBIENA
 
Si attesta che le DAT in epigrafe relative a ………………………………………………………………… sono state registrate in data odierna al n ……….  dell’elenco cronologico delle DAT ricevute e saranno conservate presso l’Ufficio Anagrafe di questo Comune, previo invio alla Banca dati Nazionale delle DAT istituita presso il Ministero della salute (qualora consentito dal disponente). 

Timbro

 

Data ……………….………     L’UFFICIALE DI ANAGRAFE/STATO CIVILE  

Informativa resa ai sensi degli articoli 13-14 del GDPR 2016/679 (General Data Protection Regulation) 
per il trattamento dei dati raccolti nella Banca dati nazionali per le DAT
Gentile Signore/a,
il Ministero della salute, in qualità di titolare del trattamento dei dati da Lei forniti in relazione alla consegna, in qualità di disponente, delle Sue disposizioni anticipate di trattamento (DAT), La informa di quanto segue:
1. 	Finalità del Trattamento: Scopo della Banca dati nazionale delle DAT (1) è quello di effettuare a livello nazionale la raccolta di copia delle DAT di cui all’articolo 4 della legge n.219 del 2017, e garantirne il tempestivo aggiornamento in caso di rinnovo, modifica o revoca, assicurando la piena accessibilità delle stesse al disponente, all’eventuale fiduciario dallo stesso nominato e al medico che ha in cura il disponente incapace di autodeterminarsi. 
2. 	Tipologia dati: all’atto della formazione, consegna o ricezione della DAT i soggetti abilitati alla trasmissione della stessa alla banca dati nazionale, indicati di seguito al punto 5), trasmettono: 
a) 	i Suoi dati anagrafici e di contatto; 
b) 	i dati anagrafici e di contatto del fiduciario, ove da Lei indicato, inclusa l’attestazione dell’accettazione della nomina da parte del fiduciario; 
c) 	il Suo consenso alla trasmissione di copia della DAT presso la Banca dati nazionale o, in caso Lei non voglia renderla disponibile nella banca dati nazionale, l’indicazione di dove la stessa è reperibile; 
d) la copia della Sua DAT, ove abbia prestato il consenso alla trasmissione.
3. 	Trattamenti dati: il Ministero della salute effettua, limitatamente a quanto necessario rispetto al perseguimento delle finalità previste al punto 1 della presente informativa, i seguenti trattamenti dei dati da Lei forniti: raccolta, conservazione, consultazione, elaborazione e diffusione esclusivamente in forma anonima e aggregata, cancellazione. I Suoi dati sono trattati e conservati in conformità alle previsioni contenute nel regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016 nell’ambito dei sistemi informativi del Ministero della salute.
4. 	Soggetti abilitati ai suddetti trattamenti: i dati personali da Lei forniti sono trattati esclusivamente da personale appositamente designato dal titolare del trattamento. Detto titolare potrà avvalersi di soggetti abilitati ai suddetti trattamenti, previa designazione degli stessi quali Responsabili del Trattamento ai sensi dell’art. 28 del GDPR 2016/679. La consultazione dei Suoi dati nella banca dati nazionale DAT sarà consentita, tramite identificazione con il Sistema Pubblico di Identità Digitale (SPID), a Lei, al fiduciario da Lei indicato e ai medici che l’avranno in cura in caso di Sua incapacità ad autodeterminarsi. 
5. 	Trasmissione dei Dati: il conferimento dei dati alla banca dati nazionale DAT, per le finalità di cui al punto 1, può avvenire per il tramite dei seguenti soggetti alimentanti, titolari del trattamento di raccolta, conservazione e trasmissione dei dati: 
- 	gli ufficiali di stato civile e/o d’anagrafe  dei comuni di residenza dei disponenti, o loro delegati, nonché e le rappresentanze diplomatiche o consolari italiane all’estero;
- 	i notai e i Capi degli Uffici consolari italiani all’estero nell’esercizio delle funzioni notarili; 
- 	i responsabili delle unità organizzative competenti nelle regioni che abbiano adottato modalità di gestione della cartella clinica o del fascicolo sanitario elettronico o altre modalità di gestione informatica dei dati degli iscritti al Servizio sanitario nazionale, e che abbiano, con proprio atto, regolamentato la raccolta di copia delle DAT ai sensi dell’articolo 4, comma 7, della legge n. 219 del 2017. 
Copia delle DAT depositate precedentemente al 1 febbraio 2020 sarà acquisita alla banca dati nazionale entro il 31 luglio 2020 in assenza di una esplicita contraria volontà espressa dal disponente.
6. 	Conservazione dei dati: i dati da Lei forniti saranno conservati all’interno della Banca dati nazionale delle DAT per i dieci anni successivi alla Sua morte.
7. 	Diritti dell’interessato: in ogni momento, Lei e il fiduciario da Lei nominato potrete esercitare, ai sensi degli articoli dal 15 al 22 del Regolamento UE n. 2016/679, il diritto di:
a) 	chiedere la conferma dell’esistenza o meno dei propri dati personali;
b) 	ottenere le indicazioni circa le finalità del trattamento, le categorie dei dati personali, i destinatari o le categorie di destinatari a cui i dati personali sono stati o saranno comunicati e, quando possibile, il periodo di conservazione;
c) 	ottenere la cancellazione di copia della DAT, ove non già utilizzata per scelte terapeutiche, indicando comunque dove la DAT è reperibile;
d) 	chiedere al Ministero della salute l’accesso ai dati personali che lo riguardano nonchè la rettifica o cancellazione degli stessi ove non già utilizzati per scelte terapeutiche;
e) 	proporre reclamo a un’autorità di controllo.

La informiamo che può esercitare i Suoi diritti con richiesta scritta inviata all'indirizzo postale della sede: “Ministero della Salute - Direzione generale della digitalizzazione, del sistema informativo sanitario e della statistica - viale Giorgio Ribotta, n. 5 - 00144 Roma” o all’indirizzo mail: direzionesistemainformativo@sanita.it , ovvero tramite PEC a “ DGSI@postacert.sanita.it . Il Responsabile della protezione dei dati può essere contattato all’indirizzo mail: rpd@sanita.it .

(1) 	Istituita presso il Ministero della Salute dall’articolo 1, commi 418 e 419 della legge del 27 dicembre 2017, n. 205 e disciplinata dal Decreto del Ministro della Salute n.168 del 10 dicembre 2019.