ALLEGATO 2

MODELLO DI DOMANDA E DICHIARAZIONE DEI REQUISITI

Al Comune di Bibbiena 
Unità Organizzativa n. 2  - Servizi alla persona, istruzione pubblica, cultura, sport e turismo.
Il sottoscritto (cognome e nome) ____________________________________ 
nato a _________________________ Prov. ______ il __________________ 
residente a ____________________ Prov. ____ Via ________________ n.____ 
agendo in qualità di legale rappresentante/procuratore generale o speciale dell’Impresa/Ente____________________________________________________ 
con sede in _____________________ Via ______________________ n.___ 
C.F. ____________________________ P. IVA ________________________ 
fax ____________ e-mail ________________ PEC __________________ 
(ai quali potranno essere inviate comunicazioni relative alla procedura) 

CHIEDE
Che la struttura residenziale di seguito individuata sia iscritta nell’Albo, che il Comune di Bibbiena potrà utilizzare per l’inserimento di minorenni che vivono condizioni di pregiudizio all’interno della propria famiglia d’origine, e per l’inserimento di mamme con minori, previa stipula di convenzione. 

DICHIARA
di essere a conoscenza che l’iscrizione delle strutture nell’elenco non impegna il Comune di Bibbiena ad effettuare inserimenti presso la struttura stessa.
REQUISITI DI ORDINE GENERALE

DICHIARA
ai sensi dell’art. 38, comma 3, del D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze penali e amministrative derivanti da dichiarazioni mendaci: 
1. che il Soggetto gestore richiedente è: 
 cooperativa sociale regolarmente iscritta all’Albo Regionale di cui alla L. 381/1991: indicare estremi dell’iscrizione:……………………………………………………………………………………………
 consorzio di cooperative sociali, regolarmente iscritto all’Albo Regionale di cui alla L. 381/1991; 
 ente ecclesiale riconosciuto con ………................................................. in data …………………………………… ; 
 ente iscritto al Registro delle O.N.L.U.S. ai sensi del D.Lgs. 460/1997 con il n. ………………; 
 altro (indicare) _______________________________________________________________

2. che il soggetto gestore è iscritto alla C.C.I.A.A. di ________________________ dal ___________ REA n. ___________ 
3. che i legali rappresentanti dell’Impresa/Ente sono: (indicare per ciascuno nome e cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina, durata in carica, poteri) ______________________________________

4. di non trovarsi in alcuna delle situazioni che, ai sensi dell’art. 80 del decreto legislativo 50/2016, comportano l’esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento e dalla stipula di contratti pubblici; 
5. l’assenza in capo ai legali rappresentanti dell’Impresa/Ente di misure interdittive della capacità a contrarre con la P.A. di cui all’art. 9 comma 2 lettera c) del D.Lgs. n. 231 del 2001 o altra sanzione che comporti il divieto di contrarre con la P.A. compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14 comma 1 del D. Lgs 81/2008; 
6. che l’impresa/Ente applica ai propri dipendenti gli accordi economici e normativi della contrattazione nazionale di riferimento ed i contratti integrativi decentrati vigenti; 

7. che l’impresa/Ente è in regola con la normativa sulla sicurezza e la salute dei lavoratori sui luoghi di lavoro; 
8. che l’impresa/Ente è in regola con il pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali per i dipendenti, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge e delle norme contrattuali nazionali e locali; 

9. diritto al lavoro dei disabili (barrare la casella che interessa): 
 di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex art. 17 L. 68/99 nonché di essere in possesso di apposita certificazione rilasciata dagli uffici competenti dalla quale risulti l’ottemperanza alle norme della legge 13.03.1999 n. 68; 
 la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla medesima legge - indicare la motivazione della non assoggettabilità: ……………………………………………………………………………………………………………………; 
10. Che nei confronti dell’Impresa/Ente non sono stati adottati da parte dei soggetti committenti, nei tre anni precedenti alla data di sottoscrizione della presente, atti o provvedimenti di risoluzione, revoca e/o decadenza dell’affidamento di servizi, per grave inadempimento o negligenza; 
11. che l’Impresa/Ente è in regola con il pagamento di imposte e tasse, secondo le leggi vigenti. 
12. che l’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate presso il quale l’Impresa/Ente è iscritta è il seguente: __________________________ 
13. che l’Impresa/Ente è in possesso di idonea polizza assicurativa RCT/RCO 
14. L’assenza, a carico dei dipendenti dell’Impresa/Ente che operano nella struttura a contatto con minori, di condanne per taluno dei reati di cui agli articoli 600 bis, 600 ter, 600 quater, 600 quinquies e 609 undecies del codice penale, o dell’irrogazione di sanzioni interdittive all’esercizio di attività che comportino contatti diretti e regolari con minori. 

REQUISITI DELLA STRUTTURA

DICHIARA
ai sensi dell’art. 38, comma 3, del D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze penali e amministrative derivanti da dichiarazioni mendaci, che la struttura:
1.	rientra nella tipologia (Comunità Educativa di Accoglienza, Casa famiglia per minorenni….):______________
2.	è sita nel Comune di __________________ Via _________________________ 
3.	possiede tutti i requisiti documentali, strutturali e organizzativi previsti dalla normativa Regionale
4.	prevede una reperibilità per gli inserimenti tutti i giorni, compresi i festivi, 24 ore su 24. 
5.	Prezzo unitario giornaliero_____________al netto di IVA di legge

ALLEGATI ALLA DOMANDA: 

1.	Relazione descrittiva della struttura i cui contenuti sono indicati all’Art. 8 dell’Avviso Pubblico;
2.	autorizzazione al funzionamento 
3.	carta dei servizi 
4.	copia polizza assicurativa 
5.	accreditamento della struttura 
6.	l'ultimo bilancio consuntivo approvato o l'ultimo rendiconto con descrizione delle entrate e delle uscite

Il sottoscritto __________________________________ , in qualità di legale rappresentante dell’impresa /Ente, è consapevole che la falsa dichiarazione comporta le sanzioni penali previste dal D.P.R. 445/2000 e costituisce causa di esclusione dalle gare di ogni tipo di appalto. 

Luogo e data della sottoscrizione 
……………………………………….. ………… 
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE 
..........……………………………………………………….. 
(Allegare copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore, e, in caso di sottoscrizione da parte di procuratore generale o speciale, copia della procura)